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Urinary Iodine Excretion, 1997 |
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Urinary Iodine Excretion, 1997 |
Urinary iodine excretion in 16,803
Brazilian schoolchildren
Roberto Zonato Esteves, Rui Monteiro de Barros Maciel
Abstract | Introdução | Métodos | Resultados | Discussão | Bibliografias
DISCUSSÃO
Tradicionalmente, os estudos de monitoração da deficiência endêmica de iodo baseavam-se exclusivamente no estudo da prevalência de bócio e subestimavam a real deficiência de iodo devido a alguns fatores:
1. deficiências leves de iodo, suficientes para que existam adaptações funcionais, como aumento da captação tiroidiana, do “clearance” renal de iodo e da sensibilidade ao TSH, podem não se manifestar como bócio (Koutras, 1986; Dumont e cols., 1995);
2. a inspeção e palpação da tiróide, usada na maior parte dos inquéritos para classificação dos bócios, discrimina mal a tiróide normal e os bócios pequenos, tendo sensibilidade inferior à ultrassonografia (Berghout e cols., 1988).
Devido a isto, recomenda-se atualmente que a avaliação do volume tiroidiano (de preferência por ultrassonografia) seja associada a outro parâmetro, sendo a determinação da excreção urinária de iodo de escolares, em conjunto com a avaliação do volume tiro idiano, a forma mais prática de monitorar o controle da deficiência endêmica de iodo (Dunn, 1996) .
Este estudo faz parte do terceiro inquérito sobre o controle da endemia no Brasil e é a primeira determinação de iodo urinário em escala nacional. Como os dois inquéritos anteriores basearam-se na prevalência de bócio para avaliar a endemia, era previsíve l que associando a determinação do iodo urinário aos dados de prevalência de bócio, o presente estudo revelasse não somente as áreas tradicionais de bócio endêmico como também regiões de aporte limítrofe ou levemente deficiente de iodo.
O método semi-automatizado de dosagem do iodo urinário, desenvolvido na Disciplina de Endocrinologia da EPM/UNIFESP e empregado pela primeira vez em um estudo desta abrangência, revelou boa acurácia, reprodutibilidade, rapidez e praticabilidade; tais cara cterísticas permitem prever que ele venha a ser de grande utilidade em outros estudos populacionais.
Dos 401 municípios estudados, observamos deficiência em
iodo em 85 municípios, sendo em 4 municípios de grau moderado (valores ³2,5 e <5 mg/dL; Cocos (BA), e Almas, Arraias e Paraná (TO) ) e nos demais de grau leve (valores ³5 e < 10 mg/dL). Em outros 35 municípios, a mediana dos valores foi normal, mas parcela significativa da população (mais de 10% das crianças) apresentou níveis de iodo inferiores a 2,5 mg/dL; isto se deve à presença de amostras com conteúdos muito heterogêneos de iodo no mesmo municí pio. A tabela
5, sobre a distribuição das amostras por escola em Viana (ES), exemplifica bem este
problema: mesmo com 27,6% das crianças com valores inferiores a 2,5 mg/dL, a mediana dos
valores foi de 12,6 mg/dL devido às diferenças entre escolas: enquanto na s escolas
Aracatiba e Hercília J. Azevedo predominam os valores baixos (5:8 e 6:7), na Castorino R.
Siqueira as 6 amostras têm teores normais de iodo.
Alguns fatores podem explicar esta variação: a localização rural ou urbana da escola, as grandes dimensões de alguns municípios (principalmente no Norte e Centro-Oeste), o isolamento de localidades e distritos da sede do município, a inclusão de escolas p úblicas e privadas na amostra e o horário das coletas (tendo em vista que a concentração urinária varia durante o dia).
Um outro fator a ser considerado é que existindo um programa de suplementação alimentar de iodo, ocorre uma dispersão muito maior dos resultados, relacionada ao grau de conscientização e ao poder aquisitivo da população.
A existência de regiões carentes em iodo é consequência do ciclo do elemento na natureza: o iodo presente nos oceanos em percentagens bastante regulares (em torno de 50 mg/L) evapora e é concentrado nas nuvens que são levadas para os continentes; as chuva s exercem um duplo papel, de um lado enriquecendo as camadas superficiais do solo com iodo e de outro contribuíndo para a “lavagem” e expoliação do iodo geologicamente presente no solo que é transportado pelos rios de volta para o oceano (Koutras, 1986). Desta forma, em áreas montanhosas de formação recente como o Himalaia, Andes e Alpes onde o solo foi expoliado pela ação das chuvas e glaciações e em áreas sedimentares em grandes bacias hidrográficas como a do Ganges e do Mekong , sujeitas a enchentes fr equentes, a pobreza geológica de iodo faz com que ele seja insuficiente em toda a cadeia alimentar.
No Brasil, observamos que as áreas de deficiência em iodo correspondem a regiões de bacias sedimentares, compostas de estrutura geológica recente, abrangendo as bacias Sanfranciscana, do Meio-norte, Amazônica e Paranaica.
Em outras áreas, atribuímos a elevada prevalência de deficiência em iodo a fatores socio-econômicos como colonização e urbanização de áreas da Região Norte. A derrubada da floresta com substituição por plantações e pastagens e a aquisição de hábitos urba nos contribuem para que se rompa o equilíbrio natural e têm como consequência uma rápida e progressiva expoliação do iodo do solo (Vieira Filho, 1972; Vieira Filho, 1981).
Os resultados deste estudo indicam que manifestações extremas da carência em iodo como o cretinismo e os bócios muito volumosos devem ser esporádicos no Brasil. Isto está de acordo com o levantamento feito em 1975 que encontrou apenas um caso de bócio vis ível entre 421.752 escolares estudados (Medeiros Filho, 1976).
Figura 1 - Localização dos 120 municípios deficientes em iodo
No entanto, o achado de deficiência de grau leve a moderado em uma porcentagem significativa dos municípios estudados (29,9%) sugere que as ações de combate à deficiência de iodo no Brasil devem ter como meta a profilaxia e tratamento das manifestações su tis e subvalorizadas da baixa ingesta de iodo.
De fato, o conceito de distúrbios associados à deficiência de iodo é hoje muito mais abrangente, englobando não só as manifestações clássicas de bócio e cretinismo endêmicos, como também todas as consequências clínicas e socio-econômicas do aporte nutrici onal deficiente (Hetzel, 1983; Dunn, 1992); as fases da vida onde estas manifestações são mais graves são os períodos intrauterino e neonatal (devido ao papel fundamental dos hormônios tiroidianos no desenvolvimento neurológico) e a gestação (Boyages, 1 993).
Figura 2 - O “Iceberg” dos distúrbios associados à deficiência de iodo (adaptado de IDD Newsletter, 1991).
A incidência global das doenças tiroidianas é significantemente maior em populações carentes em iodo, mesmo em grau leve, que em áreas suficientes (Dunn, 1996); em particular, bócio, autonomia tiroidana, hipertiroidismo induzido por iodo, hipotiroidismo c ongênito transitório e definitivo são mais comuns em regiões deficientes (Lima e Medeiros Neto, 1984; Hall e Lazarus, 1987). O padrão de incidência de neoplasias malignas da tiróide também é relacionado à ingesta de iodo: em áreas carentes, há um aumento da incidência de carcinomas foliculares e anaplásicos, enquanto que em populações suficientes, incidem proporcionalmente mais carcinomas papilíferos ( Galanti e cols., 1995; Harach e Williams, 1995; Gross e Vasques Moraes, 1996).
Além da morbidade relacionada às tiropatias, a deficiência em iodo tem como consequências manifestações neurológicas (alterações psicomotoras, redução da capacidade de concentração e aprendizado), hipoevolutismo físico e problemas materno-infantis (reduçã o da fertilidade, aumento da incidência de malformações congênitas, abortos, prematuridade, mortalidade perinatal e infantil) (Dunn e Van Der Haar, 1992; Lamberg, 1993; Boyages, 1993).
Além da elevação das despesas com o atendimento de saúde das populações carentes, a deficiência em iodo tem outras importantes consequências socio-econômicas: desproporção entre os investimentos em educação e o retorno (altas taxas de repetência e evasão escolares), baixa capacidade produtiva no trabalho e produção animal reduzida (baixa fertilidade das matrizes, engorda insuficiente, baixa produção de ovos, leite e lã) (Hershman e cols., 1986; Dunn e Van Der Haar, 1992; Dunn, 1996). A associação destes f atores contribui para que as populações mesmo levemente deficientes apresentem um desenvolvimento econômico e qualidade de vida inferiores às que têm um aporte satisfatório de iodo. Coincidentemente, os focos endêmicos caracterizados neste trabalho locali zam-se, em sua quase totalidade, nas regiões menos desenvolvidas do país.
Como um exemplo das graves consequências socio-econômicas da carência de iodo e dos efeitos rapidamente obtidos com um programa eficiente de suplementação, mostramos na tabela 6 os resultados de um estudo da Organização Mundial de Saúde na China (reproduz ido de Dunn e Van der Haar, 1992).
Tabela 6 - Efeitos do controle da carência de iodo na Aldeia de Jixian, China ________________________________________________________________________ Antes (1978) Depois (1986) ________________________________________________________________________ Incidência de bócio 80% 4,5% Prevalência de cretinismo 11% Nenhum novo caso Posição relativa da escola 14ª 3ª (entre as 14 escolas no distrito) Taxa de reprovações na escola > 50% 2% Valor da produção agrícola (Yuans) 19.000 180.000 Rendimento per capita (Yuans) 43 550 ________________________________________________________________________
Possivelmente, a deficiência em iodo associada à desnutrição proteico-calórica altamente prevalente, faz com que se perpetue o ciclo de pobreza que impede que estas populações se desenvolvam. Certamente, o retorno econômico devido à redução dos gastos com saúde e educação e à melhoria dos parâmetros econômicos que decorreriam da extinção da deficiência em iodo são incomparavelmente maiores que o investimento de cerca de US$ 0,05/habitante/ano necessários para manter o programa de iodação do sal.
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo mostram que, a despeito das medidas de combate à deficiência em iodo, persistem bolsões de carência endêmica de iodo no Brasil, alguns dos quais em regiões que eram consideradas livres do problema. Como predominam áreas de carê ncia leve a moderada, as manifestações carenciais extremas como os bócios volumosos e o cretinismo devem estar sob controle no país e devemos concentrar os esforços no combate às manifestações sutis, mas quantitativamente muito mais importantes da endemia .
Baseados no presente estudo, recomendamos:
1. Uma campanha de conscientização dos profissionais da
saúde e dos órgãos governamentais no sentido de ampliar o conceito de distúrbios
associados à carência de iodo além do reconhecimento do bócio e cretinismo endêmicos
;
2. Um esforço concentrado no sentido de viabilizar o cumprimento da legislação vigente
que trata da iodação do sal no Brasil, identificando os fatores que prejudicam sua
efetividade;
3. Enquanto o objetivo anterior não for atingido, que se adotem medidas de curto prazo,
como uma campanha de distribuição de óleo iodado à população infantil e às mulheres
em idade reprodutiva em todas as áreas descritas de deficiência;
4. A monitoração constante do controle da endemia através de mini-censos escolares
utilizando o iodo urinário e o volume tiroidiano como parâmetros;
5. A implementação de um programa nacional de rastreamento de hipotiroidismo congênito
pela dosagem de TSH neonatal, servindo como um marcador contínuo e fidedigno do aporte de
iodo a toda a comunidade.
RESUMO
No Brasil, encontramos extensas áreas pobres em iodo e, desde a década de 50, optou-se pela suplementação nutricional através da iodação do sal. O presente estudo, sobre a excreção urinária de iodo de escolares, faz parte do terceiro inquérito nacional de monitoração da endemia que associa este parâmetro ao estudo da prevalência de bócio e dos níveis de iodo no sal consumido regionalmente; trata-se do primeiro estudo de abrangência nacional avaliando os níveis de iodo urinário no Brasil.
Utilizando um sistema de amostragem mista da população brasileira, foram analisadas 16.803 amostras de urina obtidas por coleta casual empregando um método semi-automatizado desenvolvido na Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina/ Univ ersidade Federal de São Paulo.
Dos 401 municípios estudados, encontramos 4 municípios com deficência em iodo de grau moderado [Almas, Arraias e Paraná (TO) e Cocos (BA) com medianas de 3,3 , 3,4 e 2,6 , 4,4 mg/dL, respectivamente] e 116 de grau leve. Como as áreas descritas apresentam níveis de deficiência em iodo de leve a moderado, as manifestações mais graves, como cretinismo e bócio volumoso, devem ser esporádicas no Brasil e a política de controle da endemia deve concentrar-se no combate às manifestações sutis, mas quantitativamen te muito importantes da deficiência em iodo.
Este estudo sugere que a despeito do programa de iodação do sal, persistem alguns bolsões endêmicos de deficiência em iodo e propõe que, além das medidas visando a maior efetividade deste programa, sejam tomadas ações de curto prazo como a distribuição de óleo iodado para os grupos de risco nas áreas de deficiência em iodo.
Abstract | Introdução | Métodos | Resultados | Discussão | Bibliografias
