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Urinary Iodine Excretion, 1997 |
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Urinary Iodine Excretion, 1997 |
Urinary Iodine Excretion in 16,803
Brazilian Schoolchildren
Roberto Zonato Esteves, Rui Monteiro de Barros Maciel
Abstract | Introdução | Métodos | Resultados | Discussão | Bibliografias
INTRODUÇÃO
1. Considerações Iniciais
A deficiência em iodo é a principal causa evitável de dano cerebral em fetos e crianças e de retardo do desenvolvimento psicomotor. Trata-se de problema de saúde pública de escala global, envolvendo 118 países; hoje, cerca de 1 bilhão e meio de pessoas vi vem em regiões carentes em iodo, sendo que aproximadamente 655 milhões apresentam bócio e 89 milhões sofrem as consequências do dano cerebral (World Health Organization, WHO, 1996; WHO/Nutrition Programme, 1996).
O iodo é um microelemento essencial, sendo a sua principal função no organismo a síntese dos hormônios tiroidianos; as necessidades dietéticas mínimas diárias são de 100-150 mg/dia para adultos e adolescentes, 60-100 mg/dia para crianças de 1 a 10 anos e 35-40 mg/dia para aquelas com menos de 1 ano (Delange, 1990; Delange, 1994). Se estes níveis não forem atingidos em uma dada região, um amplo espectro de alterações funcionais pode ocorrer. Apesar destas manifestações serem evidentes em regiões de carê ncia importante de iodo, onde encontramos bócio e cretinismo como manifestações extremas, a prevalência de alterações mais sutis como hipotiroidismo subclínico, baixo rendimento escolar, aumento da mortalidade perinatal e infantil e estagnação socioeconôm ica, tende a ser sub-avaliada quando a deficiência é leve ou moderada (Stanbury, 1986a; Stanbury, 1986b; Lamberg, 1993).
2. Monitoração da Carência de Iodo
Tendo em vista que a avaliação da ingestão de iodo a nível populacional é inviável, os inquéritos nutricionais empregam índices indiretos, dos quais os mais utilizados são a prevalência de bócio e a determinação da excreção urinária de iodo (Dunn e Van De r Haar, 1992).
2.1. Prevalência de Bócio
Os levantamentos de prevalência de bócio baseiam-se geralmente na inspeção e palpação da tiróide; apesar da ultrassonografia permitir uma determinação mais precisa do volume tiroidiano, é dispendiosa e exige qualificação do examinador, o que limita seu em prego. Tendo em vista o grande número de indivíduos que precisam ser estudados e a necessidade de diminuir a variação entre os observadores (muitas vezes agentes de saúde com pouco treinamento), a classificação simplificada leva em conta se o bócio é palp ável e/ou visível (Dunn e Van der Haar, 1992; INAN/FNS, 1996) (tabela 1).
__________________________________________________ Tabela 1 - Classificação dos Bócios (ICCIDD, 1992) __________________________________________________ Grau Descrição __________________________________________________ 0 Ausência de bócio 1 Bócio palpável e não visível 2 Bócio palpável e visível __________________________________________________
Para que o bócio possa ser dito endêmico numa determinada região, sua prevalência deve ser maior ou igual a 10%, o que demonstra, habitualmente, que o fator ambiental é a carência em iodo. No entanto, a presença de outras causas ambientais bociogênicas, como o tiocianato e a carência em selênio, fazem com que tal índice nem sempre reflita a situação real da carência em iodo (Gaitán, 1973; Gaitán e cols., 1986; Thilly e cols., 1992; Gaitán e Dunn., 1992). Além disto, tem sido demonstrado que nem sempre a frequência de bócio como dado isolado prediz o risco de hipotiroidismo, cretinismo e outras alterações decorrentes da insuficiência iódica a que uma população está submetida (Delange e cols., 1986).
2.2. Determinação da Excreção Urinária de Iodo
A concentração de iodo na urina (a excreção renal corresponde a mais de 90% das perdas e é equivalente à ingesta nutricional) é, atualmente, o marcador bioquímico mais utilizado para a avaliação da deficiência em iodo (Boyages, 1993; Dunn e cols., 1993a); além de seu alto valor diagnóstico, é mais barato e tecnicamente mais simples de ser realizado que os outros índices, como as dosagens séricas de hormônios tiroidianos e tiroglobulina ou a captação de iodo radioativo.
No entanto, as condições dos inquéritos populacionais não permitem geralmente que se colham amostras de urina de 24 horas, o que seria o ideal para a determinação da perda renal de iodo. Como estes estudos empregam a coleta de amostras de urina ao acaso ( coleta casual), várias formas de estimar a excreção diária de iodo têm sido desenvolvidas, expressando o teor de iodo na amostra em função de um índice de concentração urinária como a creatininúria ou a densidade urinária (Frey e cols., 1973; Bourdoux e c ols, 1986). O emprego da relação iodo/creatinina apresenta o inconveniente da excreção de creatinina variar de acordo com o grupo racial, sexo, massa muscular e aporte nutricional do indivíduo. Isto faz com que seja difícil comparar dados obtidos de regiõ es distintas e que se subestime a carência em iodo em populações desnutridas (Bourdoux e cols., 1986). Levando em conta estes inconvenientes do índice iodo/creatinina, tem sido proposto que o iodo urinário seja expresso como concentração em mg/dL. Estudos populacionais comparativos demonstram que, em razão da distribuição gaussiana da concentração de iodo na urina em uma amostra, há correlação entre os valores obtidos por coleta casual de urina e as amostras de 24 horas (Bourdoux, 1986).
Os níveis de iodo urinário correlacionam-se muito bem com a gravidade dos distúrbios associados à deficiência em iodo e permitem determinar o grau de urgência de sua correção (Dunn e cols., 1993b) (tabela 2).
_______________________________________________ Tabela 2 - Classificação do aporte de iodo segundo os níveis medianos de iodo urinário. _______________________________________________ CLASSIFICAÇÃO Iodo Urinário (mg / dL) Suficiência >= 10 Deficiência leve 5,0 - 9,9 Deficiência moderada 2,5 - 4,9 Deficiência grave < 2,5 _______________________________________________
2.2.1. Métodos para a Determinação do Iodo na Urina
Há vários métodos para a determinação do iodo em amostras de urina (Dunn e cols., 1993). A maioria destes métodos emprega a reação de Sandell-Kolthoff (Sandell e Kolthoff, 1937), precedida por uma etapa de digestão para a eliminação das substâncias oxidan tes e redutoras (p.ex., tiocianato), que interferem na reação (May e cols., 1990; Dunn e cols., 1993a; Dunn e cols., 1993b).
O método mais empregado de digestão da urina é o que usa o ácido clórico. Apesar do emprego desta técnica permitir boa acurácia e reprodutibilidade da determinação de iodo, tal etapa apresenta riscos de toxicidade e de explosão (consequentes à liberação d e vapores de ácido perclórico e cloro), que limitam o seu uso aos laboratórios especializados. Recentemente, descreveu-se um novo método que substitui o ácido clórico pelo persulfato de amônio com excelente correlação, segurança e baixo custo (Pino e cols ., 1996).
3. Suplementação de Iodo às Populações Deficientes
A solução empregada para a suplementação de iodo às populações deficientes tem sido a iodação do sal comestível na Europa e na América do Norte desde a década de 20. Atualmente, há um consenso que esta é a melhor forma de reposição de iodo para grandes po pulações, tanto pelo aspecto prático quanto pelo baixo custo de tal programa (cerca de US$ 0,05/habitante/ano)(WHO, 1994). Em casos particulares, pode-se empregar outras formas de suplementação, como por exemplo, a iodação da água (em pequenas comunidades ) e a prescrição de óleo iodado para gestantes e nutrizes e quando houver urgência na correção da carência (Dunn e Van Der Haar, 1992).
4. O Combate à Deficiência em Iodo no Brasil
4.1. Os Inquéritos Nacionais de Prevalência de Bócio no Brasil
Apesar das descrições de manifestações da carência de iodo serem precoces em nossa história e de alguns estudos limitados sobre a sua prevalência em nosso meio (Arruda Sampaio, 1941; Medeiros-Neto, 1975; Dantas, 1986), o primeiro inquérito nacional foi re alizado apenas em 1955, sob coordenação da Divisão de Organização Sanitária do Ministério da Saúde. Este estudo, que compreendeu a avaliação de 86.217 escolares, detectou prevalência de bócio de 20,7% e delimitou as zonas de bócio endêmico.
______________________________________________________ Tabela 3 - Bócio entre escolares, 1974-76 (Medeiros Filho, 1976; Dantas, 1986). ______________________________________________________ Unidade da Federação Total examinado % com bócio Rondônia 2.019 31,3 Acre 1.840 15,4 Amazonas 8.680 12,0 Roraima 1.106 1,3 Pará 14.536 12,3 Amapá 3.725 4,9 Maranhão 13.150 25,7 Piauí 9.216 3,1 Ceará 19.547 6,3 Rio Grande do Norte 12.400 0,7 Paraíba 11.571 1,0 Pernambuco 17.331 10,0 Alagoas 10.650 9,6 Sergipe 6.084 1,5 Bahia 26.239 33,3 Minas Gerais 55.527 28,6 Espírito Santo 10.525 12,4 Rio de Janeiro 27.070 14,5 São Paulo 51.115 18,7 Paraná 31.587 1,5 Santa Catarina 16.054 1,3 Rio Grande do Sul 30.592 7,2 Mato Grosso 15.152 16,3 Goiás 17.243 13,8 Distrito Federal 8.793 3,0 ___________________________________________________ Total 421.752 14,1 ___________________________________________________
No período de 1974 a 1976, foi realizado pela SUCAM, Superintendência de Campanhas de Saúde Pública, Ministério da Saúde, o segundo inquérito nacional, envolvendo 421.752 escolares (203.251 meninos e 218.501 meninas), com idade entre 7 e 14 anos. Este est udo mostrou uma prevalência de bócio de 14,1% (11,7% para os meninos e 16,3% para as meninas), ou seja, uma redução de apenas 6,5% no período de 20 anos; houve, no entanto, uma redução significativa dos bócios visíveis (grau III) (Medeiros Filho, 1976) (tabela 3). De acordo com este levantamento, a SUCAM/MS estimou na época que cerca de 15 milhões de brasileiros eram portadores de bócio.
A partir de 1984, estabeleceram-se em vários estados municípios-sentinela, visando a monitoração periódica dos níveis de controle da endemia. Em um destes estudos, realizado em 1990 pelo INAN, Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição, Ministério da Sa úde, a prevalência de bócio foi alarmante, indicando um mau controle da endemia (Tabela 4).
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Tabela 4 - Prevalência de bócio
em escolares nos municípios-sentinela
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ESTADO MUNICÍPIO % BÓCIO
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Minas Gerais Jequitinhonha 39,4%
Mirabela 29,5%
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Goiás Palmeiras de Goiás 25,0%
Cabeceiras 21,2%
Flores de Goiás 26,9%
Nova Roma 17,4%
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Maranhão Riachão 16,4%
S.Raimundo das Mangabeiras 19,5%
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Pará Cametá 19,2%
Oeiras do Pará 20,7%
Limoeiro do Ajuru 17,2%
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Tocantins Peixe 39,9%
Natividade 28,6%
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Tal estudo mostra a necessidade de atualização dos dados sobre a situação nacional da endemia de carência em iodo, inclusive associando o estudo de prevalência de bócio e a determinação da excreção urinária de iodo para a determinação da real dimensão do problema (Barros e Victora, 1994).
4.2. Legislação Pertinente (Dantas, 1986; INAN/FNS, 1996)
Nestes últimos 45 anos, uma série de leis, portarias e decretos vem sendo estabelecidas com o objetivo de se erradicar a deficiência de iodo no Brasil. A sequência cronológica destes eventos é a seguinte:
Lei nº. 1.944, de 14 de agosto de 1953: torna obrigatória a iodação do sal de consumo humano nas áreas de bócio endêmico. Decreto nº 39.814, de 17 de agosto de 1956: delimita as áreas de bócio endêmico, estende a iodação para todo o território nacional e atribui ao Ministério da Saúde a responsabilidade da importação dos suplementos iodados. Lei nº 6.150, de 3 de dezembro de 1974: revoga a lei nº 1.944 de 1953, fixa em 10 mg/kg o teor de iodo do sal de consumo humano, transfere o ônus da iodação para a iniciativa privada e determina que a sua fiscalização seja feita pelos estados, territ órios e municípios. Decreto nº 75.697, de 6 de maio de 1975: estabelece padrões de qualidade e de identificação para o sal de consumo humano. Decreto nº 80.563, de 20 de outubro de 1977: regulamenta a qualidade e apresentação do sal de consumo animal. Portaria ministerial (MS) nº 1.806, de 24 de outubro de 1994: aumenta o teor de iodo no sal de consumo humano para 40-60 mg/kg. Lei nº 9.005, de 16 de março de 1995: determina que cabe ao Ministério da Saúde estabelecer a correta proporção de iodo no sal consumido no Brasil e autoriza o fornecimento de iodato às indústrias beneficiadoras de sal.
Objetivos
1. Estudar, pela primeira vez, a excreção urinária de iodo em uma amostra representativa da população brasileira como um índice da ingesta nutricional deste microelemento no país;
2. Como parte do 3º inquérito nacional de recenseamento da endemia de carência em iodo no Brasil, fornecer os dados quanto à excreção urinária de iodo de escolares para que estes sejam correlacionados com os outros parâmetros de monitoração da endemia;
3. Mapear as áreas de persistência da carência de iodo no sentido de orientar a política de combate à endemia;
4. Testar um novo método semi-automatizado de determinação do iodo na urina, desenvolvido na Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
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