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Programa Nacional de Controle dos
Distúrbios por Deficiência de lodo (PNCDDI-MS)
Combate à Deficiência de Iodo no Brasil
1) HISTÓRlCO
A primeira grande pesquisa de diagnóstico sobre o bócio endêmico no Brasil foi feita em 1955, através de um Inquérito Nacional realizado pela Divisão de Organização Sanitária, no qual foram examinados 86.217 escolares, sendo que 20,65% apresentaram bócio. Esse achado deu origem ao Decreto no I.814 de 17 de agosto de 1956, que delimitou as áreas bociogênicas no país, complementando a Lei I.944 de 14 de agosto de 1953, primeiro instrumento normativo a dispor sobre a obrigatoriedade da iodação do sal no Brasil. Esse dispositivo legal veio a ser alterado, em 03 de dezembro de 1974, pela Lei n' 6.150, que fixou o teor de iodo no sal de consumo humano em 10 miligramas por quilo, responsabilizou as indústrias salineiras pela aquisição do iodato e equipamentos necessários e incumbiu as autoridades sanitárias da fiscalização do teor de iodo no sal consumido pela população. Em 1993 foi adotada a faixa de 10 a 30 mg de lodo por quilo de sal através de Portaria da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária.
No período compreendido entre 1974 e 1976, realizou-se o segundo Inquérito Nacional, quando foram examinados 421.752 escolares com idade entre sete e catorze anos, dos quais 4 I, I O% apresentaram bócio.
De 1974 a 1982, a iodação do sal foi feita de forma irregular apesar da existência do Decreto 75.687, de 06 de maio de 1975, que estabeleceu critério de qualidade e padronizou a identificação do sal para consumo humano, bem como do Decreto n' 80.563, de 20 de outubro de 1977, que regulamentou a qualidade e apresentação do sal para consumo animal. ( Quadro I )
O Ministério da Saúde criou, em 1978, o Programa de Combate ao Bócio Endêmico e, em 1982, constituiu um Grupo Técnico de Coordenação Central, integrado por representantes do INAN e SUCAM, que implantaram efetivamente esse Programa, estruturado em dois sub-prograrnas: o de iodação do sal e o de vigilância epidemiológica.
A partir de 1984 foram selecionadas áreas índices em 13 municípios de áreas conhecidas de bócio nos estados do Pará, Maranhão, Bahia, Minas Gerais e Goiás, estabelecendo-se a realização de inquéritos clínicos periódicos em escolares, com idade entre nove a quatorze anos.
O sub-prograrna de iodação do sal adotou a estratégia operacional de distribuir gratuitamente, às indústrias salineiras, através do INAN/FNS iodato de potássio necessário à iodação de todo sal moído e refinado produzido no País, e por outro lado as indústrias se responsabilizaram pela execução da correta iodação.
Os resultados obtidos após 14 anos de funcionamento do Programa, justificam o acerto desta medida, sobretudo quando se leva em conta que até 1982 o índice de iodação do sal no Brasil era praticamente nulo.
A partir de 1990 a carência de iodo passou a ser considerada como um dos mais importantes problemas de saúde pública, sendo corroborado esse pensamento na Declaração da ONU sobre Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento das Crianças e pela Conferência Internacional Sobre Nutrição promovida pela FAO / OMS (Roma 1993).
Em abril de 1994, na cidade do Equador, foi realizada a Reunião Regional sobre a lodação Universal do Sal para a Eliminação dos Distúrbios por Deficiência de lodo nas Américas onde 31 países, inclusive o Brasil, assinaram a Declaração do Equador comprometendo-se a realizar a iodação para erradicação deste flagelo.
Como conseqüência da Declaração do Equador, em 1994 o Programa de Combate ao Bócio Endêmico é reforrnulado, passando a chamar-se PNCDDI - Programa Nacional de Controle dos Distúrbios por Deficiência de lodo - e o Ministério da Saúde através de Portaria Ministerial n' I.806 eleva o teor de 10 a 30 mg para 40 a 60 mg de iodo metalóide por kg de sal, de acordo com recomendações internacionais.
Em março de 1995 a Lei 6.150 é revogada e a nova Lei vigente no país, a Lei nl 9.005, determina que o Ministério da Saúde distribua o insumo a todas as indústrias que produzam sal para consumo humano.
2) CONTROLE DA IODAÇÃO
A aquisição do lodato de Potássio é realizada pelo INAN e o controle pela Fundação Nacional de Saúde através de seus inspetores e guardas sanitários que visitam cada produtor de sal pelo menos duas vezes por semana. Nestas visitas (são 213 indústrias cadastradas pelo Programa), além da aquisição e reposição dos estoques de KlO3 e da regulagem dos equipamentos de dosagem, são recolhidas as amostras de sal, coletadas diariamente pela indústria, para análise laboratorial.
Cada indústria salineira recolhe, em média, 2 (duas) amostras por moinho, por dia, independente do volume da sua produção.
O controle do sal das indústrias de grande porte é feito por elas mesmas que possuem controle de qualidade próprio com pessoal e equipamento especial izado. Cabe ao guarda o controle do iodato distribuído, que é feito baseado na produção, e o recolhimento das amostras de sal para análise nos laboratórios da FNS.
Definiu-se ainda que a recolha diária das amostras de sal seria responsabilidade da indústria pela facilidade operacional. Entretanto os guardas realizam pelo menos duas vezes por mês, análises chamadas "aleatória s", quando chegam de surpresa na indústria e analisam o sal com o laboratório portátil que transportam na sua rotina de trabalho. Caso a análise revele que o sal se encontra fora da faixa recomendada, verifica o equipamento dosador e instrui o gerente.
O controle do sal a nível de comércio é realizado pelos Serviços de Fiscalização Sanitárias Estaduais e na prática é muito irregular.
3) CUSTO DA IODAÇÃO
Com base no preço da última aquisição de KlO3 realizada pelo Ministério da Saúde através do INAN e na utilização de I kg de KlO3 para cada 14 toneladas de sal chega-se a um custo per capita de R$ O,017 (o KlO3 foi adquirido a R$ 13,80 o quilo preço em janeiro/l996). Atualmente o preço praticado de KlO3 está em torno de R$ 19,00, passando o custo per capita para R$ O,023.
Apesar do custo baixo, na opinião dos produtores, o iodato representa um custo a mais para um insumo que não valoriza seu produto em termos de preço de venda, além de outras dificuldades operacionais de transação.
4) A VIGILÂNCIA EPIDEMlOLÓGlCA DAS DDI
Desde 1984 o então Programa de Combate ao Bócio Endêmico criou um sistema de vigilância epidemiológica do bócio, a partir de 13 municípios sentinelas pertencentes as regiões geográficas com maiores prevalências pelo Inquérito Nacional de Bócio Endêmico I.975. Os municípios sorteados foram escolhidos por sua acessibilidade geográfica e estabilidade populacional. Foi realizado treinamento nos médicos da SUCAM ( FNS ), padronização de técnicas semióticas e escolhidos como GVI (Grupo Vulnerável Indicador ) escolares na faixa de 9 a 14 anos, sendo orientador do sub-programa o Professor Dr. Yaro Ribeiro Gandra, da Faculdade de Saúde Pública da USP. Por suas características esse Progratna tinha como finalidade a verificação da eficácia da iodação e daria sinal de alerta caso o problema recrudescesse. A proposta inicial era que as avaliações, nos municípios sentinelas, fossem realizadas de dois em dois anos quando então, seriam colhidos sal nas escola s estudadas e no comércio local, para análise. Alguns estados não cumpriram o cronograma inicial. Entretanto foi possível medir como esses municípios estavatn em 1. 984 (início do programa) e em 1. 990. (Quadros III e III-A)
O critério de avaliação adotado foi o seguinte: a região seria endêmica quando 3O"/o das crianças, na faixa de 9 a 14 anos apresentassem grau OB (grau inicial), ou 5% de grau 1.
Empregando esses parâmetros as áreas sentinelas revelaram uma queda na prevalência de bócio, excetuando-se o estado de Tocantins, em que houve aumento do bócio grau inicial e do grau 11. Supomos que o aumento dos casos de bócio em Tocantins se deva aos seguintes fatores:
falta de estrutura de um estado recém-criado;
envio, para a região, de sal de uso industrial (para usar em couros, por exemplo) sem iodo;
migração de colonos atraídos por possibilidades de melhoria de vida.
Em I.989 a OMS voltou a reestudar os problemas ligados a carência de iodo e o ICCOMS publicou em 1992 um Manual Sobre as Doenças Causadas pelos Distúrbios por Deficiência de lodo.
Nesse Manual passou-se a considerar provavelmente endêmica toda região cuja população infantil na faixa de 9 a 14 anos apresente prevalência de bócio acima de IO%. Com esse enfoque, considerando os dados do Programa de Vigilância de que dispomos, todos os municípios sentinelas, embora apresentem redução da prevalência de bócio, ainda permanecem endêmicos. (Quadros IV e IV-A)
Cabe enfatizar que o Sistema de Vigilância criado em I.984 não pretendeu fazer estimativas sobre a situação da população total afetada pelo bócio e sim avaliar a eficácia do Programa de Iodação do Sal.
A partir da Declaração do Equador, efetuaram-se várias mudanças no Programa, elevou-se a faixa de iodo trabalhada de 10 a 30 mg para 40 a 60 mg e decidiu-se fazer um Inquérito Nacional de Bócio Endêmico com o objetivo de determinar sua atual prevalência em parceria com a Universidade Federal de Pelotas e a Escola Paulista de Medicina. Os dados do Inquérito Nacional poderão aclarar dúvidas e oferecer, inclusive, uma estimativa de prevalência de outros problemas causados pela deficiência de iodo, como o cretinismo congênito.
O Inquérito foi baseado em exame clínico padronizado para diagnóstico do bócio em amostras de escolares (crianças de 9 a 14 anos de idade) das micro-regiões brasileiras. Como critério de diagnóstico foram utilizadas as classificações da OMS / UNICEF / ICCIDD e de Gandra, garantindo tanto a comparação com os estudos nacionais anteriores como levantamentos de outros países.
A seleção das crianças incluídas no Inquérito foi realizada através de amostragem aleatória por conglomerados ("clusters"), estratificada por micro-regiões, considerando-se cada micro-região um conglomerado. A partir de uma primeira seleção das micro-regiões, os conglomerados serão sorteados a partir de listas complexas das unidades escolares existentes nestas micro-regiões. Todas as crianças de cada unidade escolar farão parte do estudo. Os cálculos das amostragens estatísticas foram realizados pelo Professor Dr. Femando C. Barros da Universidade de Pelotas / RS.
Também foram colhidas amostras para dosagem do iodo urlnário e encaminhadas ao Professor Dr. Rui Monteiro de Barros Maciel da Escola Paulista de Medicina para análise e envio dos resultados ao INAN / FNS, para consolidação dos resultados.
Os dados clínicos das crianças examinadas e o resultado das análises do sal colhido nas casas das crianças sorteadas encontram-se na Fundação Nacional de Saúde.
Todos os dados estão concentrados e sendo processados na FNS visando obter um mapeamento nacional da prevalência da endemia.
Principais ações desenvolvidas:
1. Publicação da Portaria I.806 de 24 de outubro de 1994;
2. Publicação de Material Educativo (Folders) para distribuição nos Postos de Saúde e nas Escolas - 1994;
3. Aquisição de KlTs dosador de iodo que permite dosagem qualitativa rápida do teor de iodo para ser empregado nos serviços de fiscalização estadual - 1994;
4. Publicação da Lei 9.005 de 16 de março de 1995;
5. Produção do Manual do PNCDDI;
6. Publicação do Guia de lodação do Sal;
7. Publicação do Inquérito Nacional de Bócio Endêmico Ounho/97 - data provável);
Principais ações a serem desenvolvidas:
1. Realização de campanhas de comunicação de massa;
2. Administração iódica a grupos em áreas onde forem constatados números significativos de casos de deficiência severa de iodo;
3. Produção de material educativo dirigido à população;
4. Reorganização e incremento das atividades de fiscalização do teor de iodo (com a utilização dos KlTs dosador) no sal consumido pela população;
5. Acompanhamento clínico e ambulatorial através do SUS dos casos de bócio operáveis ou não;
6. Aprimoramento do sistema de amostragem para o monitoramento;
7. Revisão junto com a Secretaria de Vigilância Sanitária das Portarias relativas à regulamentação dos temperos prontos, à base de sal.
8. Identificação técnica de dosagens de iodo nestes temperos a ser recomendado nos Laboratórios oficiais.
