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IDENTIFICAÇÃO/IDENTIFICATION

Nome do participante/Name of Participant:

E-mail do participante/E-mail of Participant:

Nome para crachá/Name Tag

Categoria/Category

Sócio/Member Não sócio/Non-member
Residente/Resident Estudante/Student

Endereço para correspondência/Mailing address

Cidade/City

Estado/State CEP/Zip code CPF/Social Security #
Fone (DDD, nº)/Phone (area code + #)
 Fax (DDD, nº)/Fax (area code + #)

Acompanhante/Accompanying person:
PAGAMENTO/PAYMENT
1. Inscrição no Congresso
Conference Registration US$:
2. Inscrição de acompanhante
Accompanying person US$
Total pago
Total Amount Paid
 
Cheque nº/Check # Banco/Bank

Recibo em nome de:/Receipt in the name of:

A cópia do depósito bancário, junto à ficha de inscrição, devidamente preenchida, deverá ser enviada para Idealiza Eventos: Av. Batel, 1920 conj. 306 CEP 80420-090 Curitiba-PR-Brasil.

The copy of the Bank's deposit slip, with the registration form, correctly filled out, should be sent to "Idealiza Eventos": Av. Batel, 1920 conj. 306 CEP 80420-090 Curitiba-PR-Brasil.

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